《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》

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《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》

中国卫健委在3月3日发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第七版》。相对于第六版,第七版的增补内容总结。

流行病学特点
【传播途径】增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”。

病理改变
增加“根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果,总结了肺脏、脾脏、肺门淋巴结与骨髓、心脏与血管、肝脏与胆囊、肾脏等组织的病理改变。”

临床特点
【临床表现】增加“部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”。“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近”。

【实验室检查】
分为了“一般检查”与“病原学及血清学检查”。
病原学检查部分将“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”改为“釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”,并增加“检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确”,删除“为提高核酸检测阳性率,建议尽可能留取痰液,实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”。

增加“血清学检查:新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性,IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高”。

诊断标准
【流行病学史】增加聚集性发病的定义:“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例”。

【确诊病例】增加血清学证据:“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”。

临床分型
【重型】增加儿童重型标准:“儿童符合下列任何一条:1. 出现气促(<2月龄,RR≥60次/分;2~12月龄,RR≥50次/分;1~5岁,RR≥40次/分;>5岁,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;2. 静息状态下,指氧饱和度≤92%;3. 辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征),发绀,间歇性呼吸暂停;4. 出现嗜睡、惊厥;5. 拒食或喂养困难,有脱水征”。

重型、危重型临床预警指标
增加成人及儿童的重型、危重型临床预警指标。

病例发现与报告
增加“疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(釆样时间至少间隔24小时)且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。”

治疗
【一般治疗】
3.及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。增加“有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2:66.6%/33. 3%)治疗。”

4.抗病毒治疗
将“磷酸氯喹(成人500mg,每日2次,疗程不超过10天)、阿比多尔(成人200mg,每日3次,疗程不超过10天)。”修改为“磷酸氯喹(18岁-65岁成人。体重大于50公斤者,每次500mg、每日2次,疗程7天;体重小于50公斤者,第一、二天每次500mg、每日2次,第三至第七天毎次500mg、每日1次)”
“如患有心脏疾病者禁用氯喹”“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数,尽可能选择对胎儿影响较小的药物,以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题,并知情吿知。”

【重型、危重型病例的治疗】
2.呼吸支持
(3)有创机械通气
增加“在保证气道平台压≤35cmH2O时,可适当釆用高PEEP,保持气道温化湿化,避免长时间镇静,早期唤醒患者并进行肺康复治疗。”“根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查釆取相应治疗。”

(4)挽救治疗:
新增“ECMO相关指征:①在Fi02>90%时,氧合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上;②气道平台压≥35cmH2Oo单纯呼吸衰竭患者,首选VV-ECMO模式;若需要循环支持,则选用VA-ECMO模式。在基础疾病得以控制,心肺功能有恢复迹象时,可开始撤机试验。”

3.循环支持
增加“密切监测患者血压、心率和尿量的变化,以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余,”
补充“如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量(PiCCO)监测。在救治过程中,注意液体平衡策略,避免过量和不足。“
新增“如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时,若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时,应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。”

新增
4.肾功能衰竭和肾替代治疗:危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因,如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡,在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗(continuous renal replacementtherapy,CRRT)o其指征包括:①高钾血症;②酸中毒;③肺水肿或水负荷过重;④多器官功能不全时的液体管理。

6.血液净化治疗:血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等,能清除炎症因子,阻断“细胞因子风暴”,从而减轻炎症反应对机体的损伤,可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

7.免疫治疗:对于双肺广泛病变者及重型患者,且实验室监测IL-6水平升高者,可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg,推荐剂量为400mg、0.9%生理盐水稀释至100ml,输注时间大于1小时;首次用药疗效不佳者,可在12小时后追加应用一次(剂量同前),累计给药次数最多为2次,单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应,有结核等活动性感染者禁用。”

8.其他治疗措施
新增“儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。”“患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠,剖腹产为首选。”“患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导。”

出院标准和出院后注意事项
【出院标准】“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性”改为“连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性”;【出院后注意事项】“因恢复期机体免疫功能低下,有感染其它病原体风险,建议应继续进行14天自我健康状况监测” 改为“建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”

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